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お名前(漢字）※
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例）山田 太郎
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| ふりがな※ |
例）やまだ たろう
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| 郵便番号 |
〒
（半角数字） 例）7100826 |
| 住所※ |
（都道府県 市区町村を記入）
（番地を記入）
（マンション名等を記入）
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| お電話番号※ |
（半角数字） 例）0864351101
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メールｱﾄﾞﾚｽ※ |
（半角英数） 例）mitsuru-kenchiku@email.plala.or.jp |
| 年齢 |
歳 （半角数字） 例）30歳 |
| 性別 |
男性
女性 |
| 配偶者 |
配偶者あり
配偶者なし |
| お子様 |
人 |
| ■建築地について |
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(1)予定地がお決まりの方 |
（建築予定地の住所などの記入）
＊土地の資料をお持ちでしたらお送り下さい。
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(2)土地探しの方 |
ご希望についてお知らせ下さい。
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| 希望学区 |
学区 |
| 勤務先住所 |
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| ご実家の住所 |
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| 土地の広さ |
坪 |
| 重視したい点 |
利便性（通勤、通学、買い物、実家の近く、その他）
開放感
周辺環境
その他
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| 優先順位をつけるとしたら？ |
優先順位が高い順に「1」から数字を入れて下さい。
エリア
広さ
価格
雰囲気
その他
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| 必要な駐車スペース |
普通車
台 車種
軽乗用車
台 車種
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| ■生活全般のご様子を教えて下さい。 |
| 来客は多いでしょうか？ |
はい
回/月
いいえ |
| 多いときで何人位ですか？ |
人位
家族
友人
会社 関係
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| よく宿泊するでしょうか？ |
はい
いいえ |
| 家族団らんの場所は主にどこでしょうか？ |
リビング
ダイニング
その他
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| お子様はどこで勉強をされますか？ |
子供部屋
リビング
ダイニング
その他
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| パソコンはどのお部屋で使用されますか？ |
子供部屋
リビング
ダイニング
その他
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| パソコンを主に使用されるのはどなたですか？ |
ご主人
奥様
その他
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| お料理をされる方はどなたでしょうか？ |
奥様
奥様とお母様
その他
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| キッチンのご希望は？ |
対面式
ダイニングと横並び
独立
その他
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| キッチンに食品庫・収納庫は欲しいですか？ |
はい
いいえ |
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キッチンに作業スペースをご希望ですか？
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はい
いいえ |
| 家事室は必要ですか？ |
はい
いいえ |
| ゴミはどこに置かれますか？ |
外部
キッチン
家事室 |
| 勝手口はどこに欲しいですか？ |
キッチン
家事室
不要 |
| 洗濯機はどこに設置されますか？ |
洗面所
家事室
その他
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| お風呂の残り湯を利用されますか？ |
はい
いいえ |
| 洗濯物はどこに干されますか？ |
外部
バルコニー
室内 |
| アイロン掛けはどこでされますか？ |
居間
和室
その他
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| お化粧はどこでされますか？ |
寝室
洗面所
その他
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| 髭剃りはどこでされますか？ |
浴室
洗面所
その他
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| 主寝室のご希望は？ |
特になし
夫婦それぞれのコーナーが欲しい
夫婦別室
その他
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| 2階に洗面所は必要ですか？ |
はい
いいえ |
| 2階にトイレは必要ですか？ |
はい
いいえ |
| 2階にミニキッチンは必要ですか？ |
はい
いいえ |
| 階段の場所にご希望はありますか？ |
リビング
玄関ホール
その他
特になし |
| 和室がいる場合、使い道は？ |
不要
来客時用
お客様のお泊り用
家族の団らん
家事
ごろんと寝ころびたい
その他
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| 和室に置かれる物は？ |
客布団
座布団
お雛様
五月人形
お仏壇
神棚
その他
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| 調理・給湯などの熱源は？ |
特に希望はない
オール電化
都市ガス
プロパンガス
太陽光発電
その他
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| ペットを飼われていますか？ |
はい
いいえ |
| 何を飼われていますか？ |
犬
猫
その他
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| 将来ペットを飼われる予定はありますか？ |
はい
いいえ |
| アレルギーの方はいらっしゃいますか？ |
はい
いいえ |
| 自然素材などの対策を希望されますか？ |
はい
いいえ
予算があえば |
| 屋上庭園は欲しいと思いますか？ |
はい
いいえ
予算があえば |
| ゼロ・エネルギー住宅にしたいと思いますか？ |
はい
いいえ
予算があえば |
| 現在のお住まいでお困りの点、新築に望まれる点があればお書きください。 |
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| ■収納について |
| 靴は何足くらいありますか？ |
足 |
| 傘は何本くらいお持ちですか？ |
5本以内
10本以内
10本以上 |
| アウトドア用品はお持ちですか？ |
キャンプ
ゴルフ
野球
スキー ・スノボ
釣り
その他
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| 玄関ポーチなどに自転車置き場を確保したいですか? |
はい
いいえ
その他
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| 本は、何冊くらいありますか？ |
50冊以内
〜100冊
〜200冊
200冊以上 |
| ピアノはお持ちですか？ |
はい
いいえ
予定がある |
| 小屋裏収納は必要ですか？ |
はい
いいえ
わからない
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| 小屋裏収納に何を置きますか？ |
（「はい」の方のみご記入下さい） |
| 土間収納は必要ですか？ |
はい
いいえ
わからない
|
| 土間収納は必要ですか？ |
（「はい」の方のみご記入下さい） |
| 自転車・ベビーカー等はお持ちですか？ |
自転車
ベビーカー
その他
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| 上記以外の物でお困りの物はありますか？ |
例）水槽の置き場所など |
| ■家づくりの計画全般について（ラスト） |
| 入居予定は何人ですか？ |
ご主人
奥様
父
母
子供
人 （男子
人、女子
人）
その他
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| 何部屋必要ですか？ |
2LDK
3LDK
4LDK
5LDK
6LDK
その他
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建坪はどの位でお考えでしょうか？（何坪以内でおさめたいですか？）
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〜30坪
〜35坪
〜40坪
〜50坪
その他
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| 総予算の目安を教えて下さい。 |
希望
万円 最大
万円 |
| 住宅ローンの支払い額の希望 |
月々
万円 ボーナス
万円 |
| 自己資金は？ |
ある
万円位
ない |
| 外観のデザインのご希望は？ |
和風（現代風・数寄屋風・民家風）
洋風（南欧風・北欧風・英国風・アメリカン風）
シンプルモダン
その他
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| 外観で特に気になる点はありますか？ |
屋根
外壁
サッシ
出窓
バルコニー
庭・アプローチ
その他
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| インテリアはどのようにお考えですか？ |
純和風
数寄屋風
民家風町屋風
現代和風
南欧風
北欧風
アメリカン風
英国風
シンプルモダン
その他
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| 建築時期はいつごろお考えですか？ |
1年以内
3年以内
未定 |
| 家づくりで優先順位をつけるとしたら？ |
優先順位が高い順に「1」から数字を入れて下さい。
総予算
建てるエリア
建物の間取り
建物のデザイン
自然素材
ゼロエネルギー住宅
その他
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| あなたにとって「家」とはなんですか？ |
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| ■その他 |
| 弊社はどこでお知りになりましたか？ |
紹介から
チラシ
現場看板
キーワード検索
フリーペーパー「家。買う？」
STEP HOUSE「マイホーム」
その他
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家づくりに関するご質問・ご相談等ありましたらご記入下さい。また、弊社ホームページへのご感想やご要望がございましたらご記入下さい。
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